Il trattamento endovascolare per la rivascolarizzazione di un arto ischemico ha mostrato un notevole aumento nel numero di angioplastiche del distretto periferico negli ultimi anni. Nei pazienti diabetici con ischemia critica dell’arto inferiore, si riscontra una maggiore concentrazione di lesioni a livello infrapopliteo rispetto ai pazienti non diabetici, e spesso sono presenti anche lesioni concomitanti a livello femoro-popliteo.
L’angioplastica transluminale (PTA) è ormai una procedura routinaria in molti centri italiani e internazionali, ma il suo ruolo, specialmente a livello infrapopliteo, necessita ancora di una definizione precisa. Anche se viene eseguita con successo, l’angioplastica di almeno un vaso della gamba non garantisce sempre la salvezza dell’arto, e in alcuni casi, potrebbe essere necessaria un’amputazione sopra la caviglia. Il fallimento clinico di un’angioplastica del distretto sottogenicolare non è sempre correlato al tipo di tecnica endovascolare utilizzata, poiché vi sono molti fattori clinici associati all’eventuale mancata guarigione di un arto trattato con successo mediante rivascolarizzazione endovascolare.
È fondamentale sottolineare l’importanza cruciale di una tecnica di rivascolarizzazione endoluminale appropriata. In mani esperte, l’angioplastica del distretto arterioso degli arti inferiori, soprattutto dell’area infrapoplitea, è un elemento chiave per determinare l’esito finale (guarigione o amputazione) del paziente con ischemia critica. La competenza dell’operatore e la capacità di rivascolarizzare efficacemente più di un vaso nella stessa gamba possono portare a un notevole aumento del successo clinico, specialmente se si associa il trattamento dei vasi tibiali con una rivascolarizzazione efficace dei vasi al piede, quando necessario.
Lo scopo di questo capitolo è descrivere le tecniche endovascolari preferenziali nel trattamento della rivascolarizzazione delle arterie della gamba e del piede nei pazienti con ischemia critica degli arti inferiori. Saranno inoltre presentati e discussi i risultati del nostro centro nel trattamento del distretto infrapopliteo del paziente diabetico con CLI.
Accesso arterioso: Nel trattamento endovascolare del paziente con lesioni sotto-genuali, l’accesso vascolare è una delle principali fonti di complicanze peri e post operatorie. La scelta del sito di puntura e le strategie di avvicinamento alla patologia sottogenicolare sono elementi fondamentali da considerare nel successo complessivo della procedura.
L’accesso anterogrado, dove il vaso di accesso è l’arteria femorale comune omolaterale alla lesione, risulta essere più agevole rispetto all’accesso controlaterale. Tuttavia, in presenza di calcificazioni marcate o addome globoso nei pazienti, la puntura anterograda dell’arteria femorale comune può essere difficile da eseguire e comportare rischi di sanguinamento al momento della chiusura del vaso. In tali casi, può essere considerata la puntura diretta dell’arteria femorale superficiale, se priva di stenosi al terzo prossimale.
L’accesso anterogrado offre il vantaggio di raggiungere direttamente i vasi infrapoplitei in modo più immediato e permette una maggiore spinta per superare le lesioni tibiali, specialmente quelle calcifiche. Tuttavia, è controindicato nei pazienti con affezioni vascolari significative dell’asse iliaco-pedidio omolaterali ai vasi della gamba da trattare. Inoltre, ostruzioni all’origine dell’arteria femorale superficiale possono impedire l’accesso anterogrado.
Alcune tecniche alternative, come l’accesso retrogrado con puntura diretta dei vasi del piede o alla caviglia (tecnica SAFARI), potrebbero essere utili in alcuni casi, ma non dovrebbero essere considerate come l’approccio di scelta. Queste tecniche dovrebbero essere riservate per situazioni in cui i tentativi di rivascolarizzazione anterograda sono stati inefficaci.
Rivascolarizzazione: Nonostante i recenti sviluppi di dispositivi di disostruzione arteriosa meccanica, la ricanalizzazione guidata con catetere a palloncino rimane ancora la procedura di scelta e la più eseguita nel trattamento endovascolare delle lesioni sottogenicolari in Italia e nel resto del mondo. L’uso di materiali dedicati ha subito notevoli cambiamenti nel tempo. Nel trattamento delle lesioni infrapoplitee, l’uso di guide e palloncini “coronarici” ha dimostrato di garantire risultati tecnici migliori rispetto al materiale idrofilo utilizzato in passato.
L’utilizzo di guide V18 e palloncini dedicati consente una migliore negoziazione delle lesioni nei distretti con vasi inferiori, come l’avampiede, che possono raggiungere diametri inferiori ai 2 mm. L’uso combinato di guida V18 e palloncini 0.018, soprattutto in vasi più periferici come alla caviglia e al piede, può essere estremamente determinante per il successo della procedura.
Infine, la tecnica dell’angioplastica subintimale ha acquisito un ruolo di rilievo nel trattamento delle affezioni vascolari del paziente con ischemia critica. Questa tecnica consente di rivascolarizzare lesioni ostruttive anche molto lunghe, altrimenti impossibili da trattare con le normali tecniche di rivascolarizzazione endoluminale. Tuttavia, è essenziale prestare particolare attenzione per evitare complicanze, come la perforazione dell’arteria, e utilizzare la somministrazione di eparina per evitare la trombosi del nuovo lume creato durante la procedura.
